Aszites
Aszites ist die medizinische Benennung für eine übermäßige Ansammlung von meist klarer Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Eine andere Bezeichnung für diese Flüssigkeitsansammlung sind Hydraskos, Bauchwassersucht oder Wasserbauch.
Bei Gesunden enthält der Peritonealraum nur zirka 50 bis 70 Milliliter Flüssigkeit. Bei manchen Krankheiten wie z. B. bei einer Leberzirrhose nimmt die Menge erheblich zu; bei einer Mangelernährung mit unzureichender Aufnahme von Proteinen wird auch von Hungerbauch gesprochen.
Kleinere Aszitesmengen sind meist symptomlos. Erst größere Mengen machen sich als Schwellung des Bauches bemerkbar, die meist schmerzlos ist.
Allen Ursachen gemeinsam ist der Übertritt von Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in den Bauchraum. Der Aszites gehört zusammen mit Hepatische Enzephalopathie und Ösophagusv
Körperliche Untersuchung
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- Sichtbare Anschwellung (ausladende Flanken beim liegenden Patienten, im Gegensatz zum nach oben stehenden Bauch bei Adipositas)
- Perkussion: Dämpfung, die sich entsprechend der Schwerkraft verlagern lässt
- Undulationsphänomen: Bei seitlichem Anstoßen des Bauches bildet sich eine Welle, die (ab etwa zwei Litern Aszitesflüssigkeit) auf der anderen Seite ertastet werden kann.
- Sonografie (Ultraschall): Geringe Mengen von Aszites lassen sich dabei am ehesten am Unterrand der Leber oder knapp oberhalb der Harnblase nachweisen. Der Raum zwischen Leber und Niere ist im Liegen der tiefste Punkt des Oberbauches.
- Computertomografie
Um zu klären, warum sich Aszites gebildet hat, ist eine Punktion des Peritonealraums und Untersuchung der Flüssigkeit obligat.
Der Aszites ist meist eine klare Flüssigkeit. Milchiger Aszites weist auf eine Verletzung oder Störung des Lymphabflusses hin, kann aber auch bei anderen Erkrankungen vorkommen. Dunkelbrauner Aszites erhält seine Farbe oft durch einen hohen Anteil an Bilirubin und ist hinweisend für ein Galleleck. Schwarzer Aszites kann auf Nekrosen des Pankreas oder ein metastasiertes Melanom hinweisen.
Der Albumingehalt des Aszites in Relation zum Albumingehalts des Bluts kann einen Hinweis für die Genese erbringen. Beträgt dieser Serum-Aszites-Albumin-Gradient mehr als 1,1 g/dl, ist von einer Bildung des Aszites durch einen Bluthochdruck in der Pfortader auszugehen. Dabei spricht ein Gradient von 1,1 g/dl bis 2,5 g/dl für das Vorliegen einer Leberzirrhose, der Spätform eines Budd-Chiari-Syndroms
Folgende Komplikationen können bei einer Aszites auftreten:
- Refluxösophagitis, Luftnot, Darmwandhernien aufgrund erhöhten intraabdominellen Drucks
- Hydrothorax
- bei Leberzirrhose erhöhtes Risiko von Varizenblutungen und hepat
ischer Enzephalopathie
Eine gefährliche Komplikation des Aszites ist die spontane bakterielle Peritonitis: Bei etwa 15 % der Patienten mit Aszites aufgrund einer Druckerhöhung in der Pfortader wie bei Leberzirrhose, kommt es zu einer Auswanderung von Darmbakterien aus dem Darm mit anschließender Peritonitis. Die häufigsten Erreger sind hierbei Escherichia coli (50 %), grampositive Kokk
Eine neuere mikrobiologische Studie widerlegt allerdings die Vermutung, dass die für SBP verantwortlichen Bakterien ausschließlich Mitglieder der Darmflora sind. Außerdem waren Bakterien bereits vor dem Erscheinen der SBP-Symptome nachweisbar. Die genauen Mechanismen, die zu einer Besiedlung des Peritoneums führen, sind daher weitgehend unklar.
Leichte Fälle des Aszites können mit Natriumrestriktion behandelt werden. Etabliert hat sich beim portalen Aszites auch die Gabe von Spironolacton, einem Aldosteronantagonisten. Elektrolyte und Gewicht müssen regelmäßig kontrolliert werden, ebenso sollte man eine Flüssigkeitsbilanz ziehen.
Mittelschwere Fälle werden mit der zusätzlichen Gabe eines Schleifendiuretikums, z. B. Furosemid, behandelt. Die Ausschwemmung sollte schonend erfolgen, d. h. nicht mehr als 500 g Gewichtsabnahme pro Tag, um der Entstehung eines hepatorenalen Syndroms vorzubeugen.
Schwere, therapierefraktäre Verläufe können zusätzlich mit Parazentese, also der Abpunktion der Flüssigkeit, mit gleichzeitiger Albumingabe und anschließender Rezidivprophylaxe mit Medikamente zur Steigerung der Nierenausscheidung, behandelt werden. Bei dieser Methode wird der Erguss durch die Bauchdecke punktiert und abgelassen. Da sich der Aszites meist schnell wieder bildet, muss diese Methode zwangsläufig wiederholt werden. Dies kann vom Arzt zwar ambulant durchgeführt werden. Nachteil dabei ist, dass bei jeder Wiederholung das Risiko der Blutung, Bakterien-Infektion des Bauchraums und Verletzungen vorhanden ist. Es hat sich gezeigt, dass Patienten aufgrund der Schmerzen und Unannehmlichkeiten oft die Punktionen hinauszögern, bis die Symptome unerträglich sind. Als Alternative zu den fortlaufenden Punktionen hat sich in letzter Zeit das Legen eines dünnen Ablaufschlauches in die Bauchhöhle bewährt. Der im Bauchraum liegende Teil des Silikonschlauches hat mehrere Löcher, über die der Erguss in den Katheter eintreten kann. Außerhalb der Bauchhöhle verläuft der Schlauch im Unterhautfettgewebe, um bakterielle Entzündungen zu verhindern. Am Ende des Schlauches befindet sich ein Ventil, das Eintreten von Luft und das Auslaufen von Flüssigkeit verhindert, wenn keine aktive Entlastung durch den Patienten oder den Pflegedienst stattfindet. Die Entlastung des Ergusses erfolgt mit einer Vakuumflasche, die über ein Spezialventil mit dem Katheter verbunden wird. Wenn die Klemmen an der Drainageflasche geöffnet werden, kann Flüssigkeit aus dem Bauchraum aktiv und schnell abgelassen werden. Die meisten Patienten können dies nach einer Einweisung selbst bewerkstelligen. Der Katheter kann ambulant mit örtlicher Betäubung gelegt werden, das Ablassen des Aszites selbst ist schmerzfrei. Ebenso kann ein TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (Stent-)Shunt), also eine Verbindung zwischen der Pfortader und der unteren Hohlader, angelegt werden. Hierbei kommt es anschließend allerdings zu einem beinahe ungehinderten Anstrom der normalerweise von der Leber abgebauten Stoffe in den Körperkreislauf. Das bei Leberzirrhose ohnehin in der Entgiftungsfunktion eingeschränkte Organ verliert so die Fähigkeit, Giftstoffe wie beispielsweise Ammoniak zu verstoffwechseln. Dadurch steigt die Gefahr für das Auftreten weiterer Komplikationen, wie beispielsweise einer portalen Hypertension oder hepatischen Enzephalopathie. Kürzlich veröffentlichte Studiendaten zeigen im Rahmen einer Therapie der hepatischen Enzephalopathie auch eine Senkung des Risikos für zusätzliche Leberzirrhose-Komplikationen wie spontan bakterielle Peritonitis oder Varizenblutungen.
Eine weitere Option bei Leberzirrhose ist eine Transplantation. Allerdings stehen nicht ausreichend Organe zur Verfügung. So standen Ende des Jahres 2017 rund 2.000 Patienten auf der Warteliste für eine Leber-Transplantation – während nur 823 Patienten tatsächlich eine Spenderleber erhielten.
Maligner Aszites wird häufig mit wiederholten Parazentesen